Jossy van den Boogaard1, Onno Akkerman2, Martin Boeree3, Wieneke Meijer4,5, Gerard de Vries1,5
1 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb), Bilthoven
2 Universitair Medisch Centrum Groningen, Tuberculosecentrum Beatrixoord, Haren/Groningen
3 Radboud Universitair Medisch Centrum, Tuberculosecentrum Dekkerswald, Nijmegen
5 Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT)
Oorlog in Oekraïne
Op 24 februari 2022 viel Rusland Oekraïne binnen, zowel vanuit Rusland, Belarus als De Krim. Binnen een dag waren er al zo’n 100.000 Oekraïners op de vlucht; na een week waren dat er een miljoen. Inmiddels staat de teller op 5,8 miljoen vluchtelingen die het land hebben verlaten (schatting van de Verenigde Naties (VN), 13 juli 2022), en zijn er daarnaast nog 6,3 miljoen mensen die binnen Oekraïne op de vlucht zijn (schatting van de Internationale Organisatie voor Migratie (IOM), 23 juni 2022).[1,2] De vluchtelingen die het land verlaten, gaan naar Rusland, Polen en Roemenië, en ook naar de andere buurlanden Belarus, Moldavië, Slowakije en Hongarije, en vanuit deze landen deels naar andere landen in Europa. In Duitsland worden naar schatting 867.000 vluchtelingen opgevangen.[1] In Nederland zijn dat er ruim 69.000 op 14 juli 2022.[3]
Oekraïne is het op één na grootste land van Europa; de hoofdstad is Kiev. Het land telt ruim 44 miljoen inwoners. In de tijd van het Russische communisme was de ‘Oekraïense Volksrepubliek’ onderdeel van de Sovjet-Unie. Dit duurde tot het uiteenvallen van de Sovjet-Unie in 1991, waarna Oekraïne een onafhankelijke republiek werd. In 2014 leidden maandenlange pro-westerse protesten en de daaropvolgende ‘Revolutie van de Waardigheid’ in Kiev tot het aftreden van de toenmalige president. Die president weigerde een associatieovereenkomst te tekenen tussen de Europese Unie en Oekraïne. In deze periode annexeerde Rusland het Oekraïense schiereiland De Krim en steunde pro-Russische separatisten in het oosten van Oekraïne bij een burgeroorlog in de Donbas-regio. Het conflict escaleerde op 24 februari 2022, toen Rusland een grootschalige aanval op Oekraïne begon. Het gevolg was de start van een van de grootste Europese humanitaire crises sinds de Tweede Wereldoorlog.[4]
Tuberculose in Oekraïne
Oekraïne heeft voor Europese begrippen een hoge incidentie van tuberculose (tbc) (figuur 1). Volgens schattingen van Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) was de incidentie 73 per 100.000 personen in 2020 (Nederland had volgens diezelfde schattingen een incidentie van 4,1 per 100.000).[5] Wat verder opvalt, is dat ongeveer 22% van de Oekraïners met tuberculose een co-infectie met hiv heeft, en dat bijna een derde (29%) van de nieuw gediagnosticeerde tbc-patiënten (en 33% van de patiënten met een recidief) een vorm van rifampicine resistente tuberculose heeft. In Nederland is dat respectievelijk 3,1% en 1,6%.[6]
Screenen op tuberculose van vluchtelingen uit Oekraïne
Toen de vluchtelingenstroom uit Oekraïne op gang kwam, stonden de Europese opvanglanden (met veelal een lagere incidentie van tuberculose) voor de vraag of zij Oekraïense vluchtelingen moeten screenen op tuberculose bij binnenkomst. Dat gebeurt in deze landen bij veel andere migrantgroepen uit hoge-incidentielanden ook. De meeste landen kozen ervoor om zoveel mogelijk het bestaande beleid aan te houden.
In Nederland kwam de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) op 11 maart 2022 tot het besluit om Oekraïense vluchtelingen niet standaard op tuberculose te screenen. Het verplicht screenen bij binnenkomst op tuberculose gebeurt in Nederland bij reguliere immigranten alleen als zij uit een land komen met een incidentie van tenminste 100 per 100.000 inwoners en van plan zijn minimaal 3 maanden te blijven. Voor asielzoekers ligt die grens op 50 per 100.000.[7] Er werd ingeschat dat de Oekraïense vluchtelingen in deze eerste, acute fase van de oorlog geen additioneel risico op tuberculose hebben vanwege de oorlog, en dat Oekraïense vluchtelingen dus als reguliere immigranten en niet als asielzoekers beschouwd kunnen worden. Bovendien bestaat de vluchtelingenstroom uit Oekraïne vooralsnog voor 65% uit vrouwen en 23% uit kinderen; zij hebben een lager risico op tuberculose dan mannen en ouderen.
Op 7 april 2022 brachten de ECDC en de Wereldgezondheidsorganisatie/afdeling Europa (WHO-Euro) een gezamenlijke ‘Information Note’ uit waarin zij adviseren om vluchtelingen uit Oekraïne niet standaard te screenen op tuberculose, tenzij zij risico hebben gelopen (bijvoorbeeld vanwege recent contact met een tbc-patiënt of omdat zij horen tot een hoog-risicogroep zoals personen met een hiv-infectie).[8]
Niet screenen, maar informeren en monitoren in Nederland
In plaats van het screenen van Oekraïense vluchtelingen op tuberculose bij binnenkomst, werd in Nederland ingezet op de ontwikkeling van informatie voor vluchtelingen: waar kunnen zij zich melden met klachten die kunnen passen bij tuberculose, en waar moeten ze heen als zij met tuberculose Oekraïne zijn ontvlucht en een vervolgbehandeling nodig hebben? Zie bijvoorbeeld: Questions and Answers about tuberculosis for Ukrainian refugees | RIVM. Ook werden huisartsen en zorgverleners geïnformeerd over het risico op tuberculose bij Oekraïense vluchtelingen en het laagdrempelig testen bij klachten die passen bij tuberculose (Vluchtelingen Oekraïne en infectieziekten | LCI richtlijnen (rivm.nl)). Ook voor gastgezinnen die Oekraïense vluchtelingen opvangen, werd informatiemateriaal ontwikkeld (Opvang vluchtelingen Oekraïne en infectieziekten | RIVM).
Verder werd in de CPT-vergadering van 11 maart 2022 afgesproken dat de aantallen vluchtelingen uit Oekraïne in Nederland bij wie tuberculose werd vastgesteld, nauwkeurig gemonitord zouden worden. Hiervoor is een klein comité in het leven geroepen bestaande uit een longarts van ieder van de twee tuberculosecentra in Nederland (Beatrixoord en Dekkerswald), de voorzitter en secretaris van de CPT, en de landelijke coördinator tuberculosebestrijding (allen auteur van dit artikel). Het comité bespreekt eens in de 2 tot 4 weken de situatie en eventuele nieuwe patiënten die gemeld zijn. Het comité laat zich bovendien informeren door de vier Regionaal Tuberculose Consulenten (RTC’ers) over casuïstiek van GGD’en. Het Nederlands Tuberculose Register, waarin GGD’en melding doen van alle tbc-patiënten in Nederland, wordt frequent doorzocht op nieuwe meldingen van patiënten met geboorteland Oekraïne.
De landelijke coördinator tuberculosebestrijding heeft bovendien regelmatig contact met afgevaardigden van andere Europese landen, en met ECDC en de WHO-Euro om ervaringen uit te wisselen en ‘best practices’ te delen. Zo deelde WHO-Euro een reken-tool waarmee op basis van het aantal vluchtelingen uit Oekraïne in een opvangland het verwachte aantal tbc-patiënten onder deze vluchtelingen kan worden berekend. In de tool wordt rekening gehouden met het relatief grote aandeel vrouwen en kinderen onder de vluchtelingen.
Tuberculose bij Oekraïense vluchtelingen in Nederland
Op basis van de reken-tool van WHO-Euro zouden onder de ruim 69.000 Oekraïense vluchtelingen in Nederland nu (14 juli 2022) 28 volwassen en 4 kinderen met tuberculose te verwachten zijn, waarvan 11 met een vorm van rifampicine resistente tuberculose.
Tot nu toe (15 juli 2022) is een veel kleiner aantal patiënten bekend: 11 in totaal, waarvan bijna de helft met een rifampicine resistente tuberculose en 3 (van de 11) die al in Oekraïne onder behandeling waren. Ook in andere Europese opvanglanden worden tot nu toe minder tbc-patiënten onder Oekraïense vluchtelingen gezien dan verwacht. Mogelijk is de eerste groep vluchtelingen een groep die relatief welgesteld en in goede gezondheid het land kon verlaten, waardoor de reken-tool van WHO-Euro een overschatting is van de werkelijkheid. En mogelijk bevindt een deel van de Oekraïense vluchtelingen met tuberculose zich nog onder de radar. Goede monitoring en alertheid bij vluchtelingen met klachten die kunnen passen bij tuberculose, blijven dus van groot belang.
De ervaringen met het verkrijgen van medische informatie over de patiënten die reeds in Oekraïne onder behandeling waren en in Nederland vervolgbehandeling nodig hebben, zijn erg goed. Er kan laagdrempelig contact worden gezocht met de coördinator tuberculosebestrijding van Oekraïne; zij stuurt, na toestemming van de patiënt, dan heel vlot digitaal alle relevante informatie (zoals resistentiepatroon en behandelschema) door naar de behandelend arts in Nederland.
De oorlog lijkt helaas niet op korte termijn te stoppen. Vluchtelingen blijven Oekraïne verlaten en doorreizen naar andere landen, hoewel er ook vluchtelingen zijn die terugkeren naar Oekraïne.[1] Het is niet ondenkbaar dat er gaandeweg ook een vluchtelingenstroom op gang komt met een ander tuberculose-risicoprofiel (bijvoorbeeld mannen <65 jaar). Nauwgezette monitoring van de situatie en de aantallen Oekraïense vluchtelingen met tuberculose blijft de komende tijd dus van belang.
Bronnen
[1] UNHCR, The UN Refugee Agency. Operational Data Portal. Beschikbaar via: https://data.unhcr.org/en/situations/ukraine/location?secret=unhcrrestricted (Datum laatst bekeken: 15-7-2022).
[2] IOM UN Migration. Migration Data Portal. Beschikbaar via: https://www.migrationdataportal.org/ukraine/crisis-movements(Datum laatst bekeken: 15-7-2022).
[3] Rijksoverheid, Ministerie van Justitie en Veiligheid. Cijfers opvang vluchtelingen uit Oekraïne in Nederland. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/opvang-vluchtelingen-uit-oekraine/cijfers-opvang-vluchtelingen-uit-oekraine-in-nederland (Datum laatst bekeken: 15-7-2022).
[4] Wikipedia. Oekraïne. Beschikbaar via: https://nl.wikipedia.org/wiki/Oekra%C3%AFne (Datum laatst bekeken: 15-7-2022).
[5] World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2021. Beschikbaar via: https://www.who.int/publications/i/item/9789240037021 (Datum laatst bekeken: 15-7-2022).
[6] European Centre for Disease prevention and Control & World Health Organization, regional office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2022 – 2020 data. Beschikbaar via: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Tuberculosis-surveillance-monitoring-europe-2022_0.pdf (Datum laatst bekeken: 15-7-2022).
[7] Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Beleid screening asielzoekers en immigranten. Herzien en vastgesteld op 15 maart 2019. KNCV Tuberculosefonds. Beschikbaar via: https://www.rivm.nl/sites/default/files/2021-11/2.1.11%20Beleid%20screening%20asielzoekers%20en%20immigranten%20PDF.pdf (Datum laatst bekeken: 15-7-2022).
[8] European Centre for Disease prevention and Control & World Health Organization, regional office for Europe. Information note: Testing for tuberculosis infection and screening for tuberculosis disease among refugees arriving in European countries from Ukraine: 7 April 2022. Beschikbaar via: https://www.who.int/europe/publications/m/item/information-note-testing-for-tuberculosis-infection-and-screening-for-tuberculosis-disease-among-refugees-arriving-in-european-countries-from-ukraine-7-april-2022 (Datum laatst bekeken: 15-7-2022).
Wilt u op de hoogte blijven van Nederlands nieuws op het gebied van tuberculose? Schrijf u in voor de Tegen de Tuberculose Nieuwsbrief.
