In de zomer van 2022 kregen wij als arts en verpleegkundige van GGD Amsterdam de kans om gedurende drie weken mee te kijken en mee te draaien in de tuberculosezorg in en om Tena, een plaatsje in het Amazonegebied van Ecuador. In dit artikel delen we onze ervaringen.
- Karin Rebel, sociaal verpleegkundige tuberculosebestrijding en seksuele gezondheid
- Frouke Procee, arts tuberculosebestrijding, GGD Amsterdam
Ecuador en zijn gezondheidszorgsysteem
Ecuador is een land in Zuid-Amerika met ongeveer 17 miljoen inwoners. Ecuador heeft een door de overheid gefinancierd gezondheidszorgstelsel en een nationale ziektekostenverzekering[1]. Voor alle inwoners is gratis medische zorg beschikbaar ongeacht hun inkomen. Dit gebeurt in een uitgebreid systeem van ziekenhuizen en regionale gezondheidsklinieken. Daarnaast is er een grootschalig en proactief programma voor preventieve zorg[2]. Ook de moeilijk bereikbare plekken in het land zijn voorzien van klinieken met artsen, tandartsen en verpleegkundigen die een verplicht eenjarig contract in de rurale gebieden moeten uitdienen[3]. Sommige Ecuadoranen kiezen voor zorg in een privékliniek, al dan niet vergoed door een particuliere verzekering[4].
In Ecuador bestaat naast de westerse geneeskunde ook de eeuwenoude natuurgeneeskunde, het zogenoemde sjamanisme. In deze geneeskunde gebruikt men onder andere geneeskrachtige planten. De Amazone kenmerkt zich door een grote verscheidenheid aan planten. De inwoners van het Amazonegebied, veelal oorspronkelijke bewoners, beroepen zich vaak op deze geneeskunde vanuit traditie en cultuur maar ook vanwege de betaalbaarheid en beschikbaarheid[5].
Tuberculose in Ecuador
Wereldwijd gezien heeft Ecuador een relatief lage maar nog steeds aanzienlijke incidentie van tuberculose (tbc), geschat op 48 gevallen per 100.000 inwoners in 2021[6]. Het land heeft in de afgelopen jaren verschillende maatregelen genomen om verspreiding van de ziekte aan te pakken, waaronder de uitvoering van een nationaal programma voor tuberculosebestrijding en het lanceren van een reeks campagnes om kennis over de ziekte onder de bevolking te vergroten[7].
Het Nationaal Programma Tuberculosebestrijding richt zich op de vroege opsporing, behandeling en nazorg voor patiënten met tbc. Er bestaat een netwerk van laboratoria voor de diagnostiek en determinatie van de gevoeligheid voor de tuberculostatica (geneesmiddelen tegen tbc) via GeneXpert en whole genome sequencing (WGS)7. Onder specifieke groepen vindt screening plaats, zoals in gevangenissen waar de prevalentie de hoogste van het land is[8]. Contactonderzoeken vinden plaats bij kinderen onder 5 jaar en bij mensen met hiv. Het programma biedt ook ondersteuning aan patiënten op het gebied van voeding, huisvesting en andere sociale hulp[vii].
De COVID-19 pandemie heeft Ecuador hard geraakt[9]. Naast het veroorzaken van vele zieken en doden, heeft de pandemie net als in andere delen van de wereld de tuberculosezorg jaren teruggeworpen[10]. De WHO geeft aan dat er een flinke onderrapportage is van tuberculosegevallen in Ecuador, met name bij kinderen[11]. Ook de mortaliteit aan tuberculose is weer gestegen[5].
Onze activiteiten
We hebben op verschillende niveaus veldbezoeken afgelegd om inzicht te krijgen in de tuberculosezorg van het land.
Bij patiënten thuis zagen we hoe complex de toegang tot medicatie en zorg kan zijn. Dit heeft aanzienlijke impact op families, vooral als iemand door tuberculose niet kan werken of zorgverlof moet opnemen. Ondanks een faciliterend systeem met huisbezoeken door gezondheidswerkers, of specifieke ondersteuning voor ouderen.
In de klinieken is de zorg over het algemeen goed georganiseerd. Toch bleek dat er regelmatig problemen zijn met sommige diagnostische testen. Deze moeten in Quito op een reisafstand van 6 uur rijden uitgevoerd worden, maar transport is vaak niet beschikbaar. Het uitvoeren van bron-en contactonderzoek is ingewikkeld omdat zowel de tuberculine huidtest als de Igra-test niet beschikbaar zijn in Ecuador. Daarom worden driemaandelijkse sputumtesten uitgevoerd.
Bij een bezoek aan de regionale gevangenis in Archidona zagen we hoe gemakkelijk transmissie kan verlopen in cellen met vijftig mensen zonder goede ventilatie. Ook hier gebeurt de screening op tuberculose door sputumonderzoek bij mensen die hoesten.
In gesprekken met traditionele genezers leerden we hoe tuberculose soms met bepaalde kruidenmengsels behandeld wordt. Er is helaas geen wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit van deze behandelingen.
De ziekenhuizen in Ecuador zijn goed geoutilleerd en alle eerste- en tweedelijns medicatie is aanwezig. Ook kunnen de meeste diagnostische testen verricht worden, afhankelijk van de locatie in het land. In de rurale gebieden blijft de beschikbaarheid van personeel en middelen een lastige uitdaging. Zo is er in Tena bijvoorbeeld al jaren geen longarts werkzaam.
Surveillance vindt plaats door meldingen aan regionale public health kantoren, vergelijkbaar met het systeem in Nederland. We spraken met epidemiologen die aangaven een flinke toename in aantallen tuberculosebesmettingen, maar ook hiv te zien sinds de COVID-19 pandemie.
Nadat we door al deze bezoeken een idee hadden gekregen over hoe de tuberculosezorg in de Amazone vorm heeft, bezochten we in Quito het team van het Nationaal TB programma bij het Ministerio de Salud Pública. Er liggen prachtige plannen en programma’s klaar voor de komende jaren. Helaas is de economische crisis en de onrust tussen bevolkingsgroepen in Ecuador nu zo hevig, dat de overheid voorlopig geen prioriteit kan geven aan deze plannen.
Terugblik
Tijdens onze verkenning van de tuberculosezorg in Ecuador hebben we veel inzicht gekregen in de uitdagingen waarmee het land wordt geconfronteerd. Aanvankelijk waren we optimistisch dat een land met een relatief lage incidentie van tuberculose en laag percentage hiv-infecties goede vooruitgang zou kunnen boeken in het terugdringen van de ziekte. De realiteit bleek echter veel ingewikkelder. De complexe dynamiek van sociale, economische en culturele factoren beïnvloedt de mogelijkheden van effectieve zorg. Ook de geografie van het land, met hoge bergen, dicht oerwoud en in sommige gebieden beperkte infrastructuur, speelt daarin een rol.
Een van de belangrijkste uitdagingen die we hebben waargenomen, is de toegang tot zorg. Hoewel Ecuador in vergelijking met sommige andere landen relatief goede gezondheidszorgvoorzieningen heeft, zijn er nog steeds belemmeringen voor veel tuberculosepatiënten om tijdig en goed behandeld te worden. Deze belemmeringen kunnen variëren van afstand tot zorginstellingen, beperkte financiële middelen, gebrek aan kennis over tuberculose en stigma. Zeker in de Amazone is de groep van oorspronkelijke bewoners gemarginaliseerd. Binnen de klinieken en ziekenhuizen is geen plek voor het gebruik van natuurgeneeskunde, hetgeen bij veel patiënten een delay in het zoeken van reguliere zorg veroorzaakt. Het overwinnen van al deze barrières vereist een geïntegreerde aanpak waarbij de gezondheidszorgsector, beleidsmakers en de gemeenschappen samenwerken om de toegang tot zorg te verbeteren.
Daarnaast hebben we gezien dat de uitkomst van behandelingen wordt beïnvloed door verschillende factoren, waaronder therapietrouw, de beschikbaarheid van tuberculostatica en de kwaliteit van zorg. Tuberculose vereist een langdurige behandeling, en het is essentieel dat patiënten zowel toegang hebben tot de juiste medicijnen als de nodige ondersteuning krijgen om de behandeling succesvol te kunnen voltooien.
De diverse ontmoetingen die we hebben gehad met zorgverleners, patiënten en hun families en beleidsmakers hebben ons geraakt. We werden warm ontvangen en de uitwisseling van ervaringen en kennis heeft ons over en weer geïnspireerd en gemotiveerd om ons werk voort te zetten. We kunnen dan in Nederland hard bezig zijn de fase van eliminatie te behalen, alleen door wereldwijde inspanningen zal de verspreiding van tuberculose uiteindelijk tot staan gebracht kunnen worden.
[1] https://www.salud.gob.ec/
[2] D. Mahabir et al, How and why buy‑in for health in all policies was facilitated in Ecuador: a realist case study
of Plan Nacional para el Buen Vivir, International Journal for Equity in Health (2022) 21:108
[3] M. Eckhardt et al, Universal Health Coverage in Marginalized Populations: A Qualitative Evaluation of a Health Reform Implementation in Rural Ecuador, The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing
Volume 56: 1–10
[4] M. Granda et al, The evolution of socioeconomic health inequalities in Ecuador during a public
health system reform (2006–2014), International Journal for Equity in Health (2019) 18:31
[5] E. Bautista-Valarezo, Perceptions of Ecuadorian indigenous healers on their relationship with the
formal health care system: barriers and opportunities, BMC Complementary Medicine and Therapies (2021) 21:65
[6] WHO Global Tuberculosis report 2021
[7] Ministerio de Salud Pública, Prevención, diagnostico, tratamiento y control de la tuberculosis, Guía de práctica clínica, segunda edición 2018
[8] I. Valcárcel-Pérez et al, Is mass screening enough to control tuberculosis in Ecuador’s prisons, Rev Esp Sanid Penit. 2021;23(3):108-114
[9] J.J. Alvala et al, A critical narrative of Ecuador’s preparedness and response to the COVID-19 pandemic, Public Health in Practice, 2 (2021), p. 100127
[10] M. Pai et al, Covid-19’s Devastating Effect on Tuberculosis Care A Path to Recovery, NEJM 386;16, April 21, 2022
[11] G. Silva, F. Pérez, D. Marín, Tuberculosis en niños y adolescentes en Ecuador: análisis de la notificación, las características de la enfermedad y el resultado del tratamiento, Rev Panam Salud Publica. 2019; 43: e104
Wilt u op de hoogte blijven van Nederlands nieuws op het gebied van tuberculose? Schrijf u in voor de Tegen de Tuberculose Nieuwsbrief.
