Auteurs: IJE van Jaarsveld 1,2,3, JEM Swillens 3,4, GSA Smit 3
1 Netherlands School of Public and Occupational Health (NSPOH), Utrecht
Dit onderzoek is uitgevoerd als onderdeel van de opleiding tot arts Maatschappij + Gezondheid.
2 GGD Gelderland-Zuid, Nijmegen
3 Academische Werkplaats AMPHI, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen
4 IQ Health science department, Radboudumc, Nijmegen
Het Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-vaccin beschermt jonge kinderen tegen ernstige tuberculose (TBC) en sterfte.[i] BCG-vaccinatie wordt in Nederland kosteloos aangeboden door GGD’en aan zuigelingen (kinderen < 1 jaar) van wie ten minste één van de ouders afkomstig is uit een land met een tuberculose-incidentie van meer dan 50 per 100.000 inwoners. Ongeveer de helft van de uitgenodigde kinderen komt naar de GGD voor deze vaccinatie. Het is onbekend waarom het opkomstpercentage zo laag is. Het doel van dit onderzoek is om te exploreren wat de overwegingen van ouders zijn om hun zuigeling al dan niet te laten vaccineren met het BCG-vaccin.
Methode
Er werd kwalitatief onderzoek verricht via 11 semigestructureerde interviews met ouders van zuigelingen die door de GGD Gelderland-Zuid waren uitgenodigd voor BCG-vaccinatie. De interviews vonden telefonisch plaats aan de hand van een interview guide, in het Nederlands of Engels.
Deductieve analyse in ATLAS.ti(v23) werd uitgevoerd op basis van een framework, gebaseerd op het Precaution Adoption Process Model[ii],[iii], het Health Belief Model[iv] en de Theory of Planned Behaviour[v].
Resultaten
In totaal zijn er 11 interviews afgenomen bij 11 ouders, waarbij 8 ouders hun kind lieten vaccineren en 3 ouders afzagen van vaccinatie. In figuur 1 is een overzicht gegeven van de overwegingen die volgens deelnemende ouders een rol speelden bij hun besluit om hun zuigeling al dan niet een BCG-vaccinatie te laten geven.
Deelnemers beschreven tuberculose als een ernstige, besmettelijke ziekte. De meeste deelnemers merkten op dat de kans op besmetting in Nederland laag is, vooral in vergelijking met hun land van herkomst. De meesten dachten dat de BCG-vaccinatie besmetting met tuberculose voorkὁmt. De milde bijwerkingen van BCG-vaccinatie, zoals littekenvorming, werden gezien als acceptabel in verhouding tot de voordelen van bescherming. Sommige ouders hadden twijfels bij de indicatie dat ten minste één ouder in het buitenland geboren moet zijn.
“We zijn een gewoon Nederlands gezin en mijn zus kreeg die uitnodiging niet voor haar kinderen, dus waarom wij wel? Toen bleek dat het kwam omdat mijn man staat geregistreerd als geboren in Uganda… Hij is geboren in Uganda, maar hij is gewoon Nederlands. Zijn ouders werkte vroeger in Uganda in een missieziekenhuis. Hij is daar geboren. Toen hij 9 maanden was zijn ze terug naar Nederland gekomen. Dus wij hebben verder niets met Uganda.”
De attitude van de meeste deelnemers werd gekenmerkt door voor hen belangrijke waarden zoals gezondheid, bescherming van hun kostbare kind en diens gezondheid en de toekomst van hun kind(eren). Het behouden van een goede gezondheid en het voorkómen van ziekte en behandelingen stonden hierbij centraal. Tegelijkertijd waren ouders kritisch en wilden ze verzekerd zijn van de effectiviteit en veiligheid van de BCG-vaccinatie.
“Bescherming voor je eigen kinderen, dat is het enige wat je wil in het leven.”
“Als die vaccinatie niet nodig is voor het gemiddelde Nederlandse kind, dan ga ik mijn kind niet extra laten prikken.”
De meeste deelnemers voelden zich in staat om zelfstandig te beslissen over de BCG-vaccinatie, soms na overleg of het zoeken van aanvullende informatie. De meeste ouders bespraken de keuze voor wel/niet vaccineren met hun partner en soms met familie, vrienden of professionals. Een aantal ouders ging bij familie na wat het (actuele) vaccinatiebeleid was in het land van herkomst. De behoefte aan informatie varieerde; sommige ouders waren tevreden met basisinformatie, terwijl anderen aanvullende informatie zochten via internet of bij de GGD. Deelnemers herkenden dat de sociale norm rondom vaccinaties aan het veranderen is, maar zeiden dat het geen invloed had op hun eigen keuze. Alle deelnemers zeiden dat hun kind(eren) deelnemen aan Het Rijksvaccinatieprogramma.
“Ik heb zelf niet meer gegoogeld… Want er zijn zoveel ziektes en vaccins waar we rekening mee moeten houden. En dan denk ik: ja, als ik die allemaal ga opzoeken, dan weet ik het allemaal ook niet meer. En ik ga er gewoon uit, vertrouwende van de overheid, dat ze weten dat als zo’n vaccinatie wordt aangeboden, dat ik het wel een beetje vertrouw.”
“Niet lachen tegen mij, hè, ik ga je zeggen gewoon. Ja, en ik dacht gewoon dat moet was, want ik had niet zoveel verbazing. Eerst dacht ik het moet, maar daarna jouw collega zei het was vrijwillig als je hier langer woont.”
Sommige deelnemers zagen de keuze voor BCG-vaccinatie als een eigen keuze en verantwoordelijkheid, terwijl enkele deelnemers dachten dat het verplicht was. Deelnemers met oudere kinderen hadden de keuze vaak al gemaakt bij het eerste kind en gaven aan dat hun keuze niet was veranderd. Hun besluit gold ook voor toekomstige kinderen, tenzij er grote veranderingen in de incidentie van tuberculose zouden optreden.
Deelnemers benoemden verschillende factoren die invloed hadden op het omzetten van de intentie tot vaccinatie in actie, waaronder het begrijpen van de uitnodiging, de planning van de afspraak en het reizen naar de vaccinatie-locatie. Belemmeringen werden vooral ervaren in de bereikbaarheid van de vaccinatie-locatie.
Veel ouders waren tevreden met de uitleg en geruststelling door GGD-medewerkers. Ze gaven aan dat het prettig is dat het consult in het Nederlands, Engels of met een tolkentelefoon mogelijk is.
“Als je drie kinderen hebt en je hebt zoveel te doen en je werkt en je doet, ja, dan kan je dat zomaar vergeten. Ja, dus dat het dan alvast … als je toch op een blaadje ziet dat een afspraak al vaststaat, dan blijft dat op een gegeven moment toch in je hoofd geprent, en dan hou je er gewoon rekening mee. Maar als jij zelf nog een afspraak moet doen om te bellen, en ja, dan gaat het gewoon minder snel.“
Ouders vonden het fijn dat vragen welkom waren, keuzevrijheid benadrukt werd, uitleg en hulp werd gegeven bij de toediening, en dat informatie over bijwerkingen en nazorg zowel mondeling als schriftelijk werd gegeven.
Discussie
In dit onderzoek leek de risicoperceptie van ouders gevormd te worden door hun inschatting van de ernst van tuberculose en de kans dat hun kind besmet of ziek wordt. Alle ouders realiseerden zich het grotere risico op tuberculose in het land van herkomst door de hogere incidentie daar vergeleken met Nederland. Deens onderzoek liet ook zien dat ouders beslissingen over BCG-vaccinatie baseren op basis van ‘leken epidemiologie’; zij maken een risico-inschatting van ziekte gebaseerd op ervaringen in hun directe omgeving.[vi]
Risico’s met betrekking tot door vaccins te voorkomen ziekten en bijwerkingen van vaccins kunnen moeilijk te begrijpen zijn.[vii] Ook in dit onderzoek hadden ouders beperkt inzicht in de bescherming die het BCG-vaccin biedt en tegen welke aspecten van tuberculose het beschermt.
Normen en waarden die ouders belangrijk vonden zijn gezondheid, bescherming en de toekomst van hun kind(eren). Mensen hebben meer moeite met het verwerken van informatie over gebeurtenissen die níét plaatsvinden[viii] dan over gebeurtenissen die wél plaatsvinden. Onderzoek naar het ‘feature positive effect’ suggereert dan ook dat het benadrukken van de voordelen van vaccinatie (zoals beschermen van gezondheid) effectiever is dan het wijzen op de afwezigheid van ziekte.[ix] Hierop aansluitend is het advies om de formulering van uitnodigingsbrieven voor BCG-vaccinatie te herzien en te laten aansluiten bij de waarden van ouders.
Ondanks de erkende effectiviteit en veiligheid van vaccins, neemt het publieke vertrouwen af.[x],[xi] Vaccinatietwijfel[xii] vormt een bedreiging voor de mondiale gezondheid.[xiii] In dit onderzoek herkenden ouders maatschappelijke veranderingen, maar die beïnvloedden hun vaccinatiebeslissingen niet.
De lage respons op BCG-vaccinatie-uitnodigingen was het uitgangspunt voor dit onderzoek. De huidige indicatiestelling, gebaseerd op aannames zoals regelmatig bezoek aan het land van herkomst en verhoogde transmissiekans binnen etnische groepen[xiv], bleek niet altijd accuraat. Ouders die in het buitenland geboren waren, voelden niet altijd behoefte aan een band met het ‘land van herkomst.’
Door een intensievere samenwerking met de jeugdgezondheidszorg kan de indicatiestelling mogelijk worden aangescherpt. Jeugdgezondheidszorg kan samen met ouders het nut en de noodzaak voor individuele kinderen inschatten, gerichte uitnodigingen voor BCG-vaccinatie sturen en onnodige uitnodigingen voorkomen. Ze kunnen een gemiste afspraak bespreken en gericht ouders verwijzen voor een informatief consult dan wel BCG-vaccinatie. Tevens kunnen kinderen met een verhoogd risico, bijvoorbeeld door reizen naar een hoog-endemisch tuberculoseland, tijdig geïdentificeerd en verwezen worden naar de GGD voor BCG-vaccinatie.
Conclusie
BCG-vaccinatie biedt zowel individuele als collectieve voordelen. Deelnemers leken onvolledige kennis over tuberculose en BCG-vaccinatie te hebben, hun risico-inschatting werd vooral bepaald door hun ervaringen. Ouders benadrukten het belang dat zij hechtten aan gezondheid, bescherming en de toekomst van hun kind(eren). De vaccinatiebereidheid kan mogelijk worden vergroot door bij deze waarden aan te sluiten in de uitnodigingsbrief. Ouders leken zelf, na overleg met naasten of het zoeken van informatie, redelijk goed te kunnen inschatten of BCG-vaccinatie waardevol is voor hun kind. Met juiste voorlichting en samenwerking met de jeugdgezondheidszorg kan de indicatiestelling geoptimaliseerd worden.
Referenties
[i] Trunz BB, Fine P, Dye C. Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness. Lancet 2006; 367: 1173–1180. (2006)
[ii] Weinstein ND. The Precaution Adoption Process Model. Health psychology 7(4):123-147 (1988)
[iii] Weinstein ND, Sandman PM, Blalock SJ. The precaution Adoption Process Model. Health Psychology (2020)
https://doi.org/10.1002/9781119057840.ch100
[iv] Rosenstock IM. The Health Belief Model and Preventive Health Behavior. Health Education Monographs. 1974;2(4):354-386. (1974)
doi:10.1177/109019817400200405
[v] Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav Hum Decis Process. 50(2):179–211. (1991)
[vi] Pihl GT, Johannessen H, Ammentorp J, Jensen JS, Kofoed PE. “Lay epidemiology”: an important factor in Danish parents’ decision of whether to allow their child to receive a BCG vaccination. A qualitative exploration of parental perspective. BMC Pediatr. 2017 Nov 21;17(1):194. (2017)
doi: 10.1186/s12887-017-0944-3. PMID: 29162054; PMCID: PMC5698925.
[vii] Visschers VHM, Meertens RM, Passchier WWF, de Vries NNK. Probability information in risk communication: A review of the research literature. Risk Analysis: An Official Publication of the Society for Risk Analysis, 29(2), 267–287. (2009)
https://doi.org/10.1111/j.1539-6924.2008.01137.x
[viii] Serpell L, Green J. Parental decision-making in childhood vaccination. Vaccine, 24(19), 4041–4046. (2006)
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2006.02.037
[ix] Vandeberg L, Maas G, Eerland A. The Feature Positive Effect Biases Vaccination Information Processing. Collabra: Psychology 10 (1): 92377. (2024)
https://doi.org/10.1525/collabra.92377
[x] Dubé E, Vivion M,MacDonald NE. Vaccine hesitancy, vaccine refusal and the anti-vaccine movement: Influence, impact and implications. Expert Review of Vaccines, 14(1), 99–117. (2015)
https://doi.org/10.1586/14760584.2015.964212
[xi] MacDonald NE. Vaccine hesitancy: Definition, scope and determinants. Vaccine, 33(34), 4161–4164. (2015)
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.04.036
[xii] Bussink-Voorend DM, Hautvast JLA, Vandeberg L, Visser O, Hulscher MEJL. A systematic literature review to clarify the concept of vaccine hesitancy. Nature Human Behaviour, 6(12), 1634–1648. (2022)
https://doi.org/10.1038/s41562-022-01431-6
[xiii] World Health Organization. (2019). Ten health issues WHO will tackle this year. https://www.who.int/news-room/spotlight/ten-threats-to-global-health-in-2019
[xiv] Gafar F, Ochi T, Van’t Boveneind-Vrubleuskaya N, Akkerman OW, Erkens C, van den Hof S, van der Werf TS, Alffenaar JC, Wilffert B. Towards elimination of childhood and adolescent tuberculosis in the Netherlands: an epidemiological time-series analysis of national surveillance data. Eur Respir J. 2020 Oct 29;56(4):2001086. (2020)
doi: 10.1183/13993003.01086-2020. PMID: 32471938.
